慢性荨麻疹发作时间特性解析[2015-11-30华华主任在北京市中医院聚友会微信群的讲课记录整理稿]慢性荨麻疹应该算是皮肤科疾病中比较复杂的一个病,说难治也难治,说好治也好治,有些病人有5年十年的病程,吃一副或三付药的就完全控制的病例都有,所以我们队这个病的中医治疗是充满了信心的。但我们还做不到大多数病人都有如此的疗效,所以还需要不断的努力去完善治疗方案。为什么说荨麻疹难治呢?可能有几个原因。第一个病机变化多端,下面我先举两个治疗的验案说明一下这个问题。孙某,女,39 2012-08-08初诊周身时发风团2年,无明显诱因,夜间发病重。日光敏感1年,期间曾过敏性休克,(过敏时伴吐泻,汗出不断,晕厥),就诊前一周出现发疹时伴头晕,严重时出虚汗,头晕时想大便欲呕,前几日较轻,一天前加重。舌略红,齿痕,脉沉数,高血压病史3年。党参10 麦冬10 五味子5 生黄芪20山萸肉10 制首乌10 白蒺藜9复诊:自觉风团大减,头晕大减,虚汗大减,夜尿多。方予:上方加山药10。再诊:近不发,日光性皮炎减轻,原高血压,晕厥时低血压,现不服降压药,血压平稳。守方继服。这个病人突出的表现或者说是病例特点是伴汗出头晕欲解大便,汗出二便失禁;是个轻度的脱证表现,重了就是过敏性休克,生脉饮加上黄芪山萸肉起作用了,参附汤是否也可以应用。只据此一个症状就把过敏治好了,治法异于常规,说明治疗荨麻疹时要有这种见微知著的能力。第二个病例朱某,女,24 2012-03-14周身时发风团6月,夜间多发,眠浅多梦,烦躁,月经量较前略少1年。 舌红,少苔,脉细。处方以:炒枣仁20 茯苓10 知母10 川芎10蜜甘草10 山药10 制何首乌10 炒蒺藜9服药1周,风团大减,继服原方。 这个病例的特点是:肝血不足,所以夜间加重,眠浅多梦,经量少,选用治疗虚劳虚烦不得眠的酸枣仁汤合上定风丹而有效。通过这两个病案想说的是荨麻疹病机变化的复杂性 ,即是都是夜间加重,也不是当归饮子一个方子可以搞定的。不根据每个病人的情况在临床就难以重复,我们每个人都有非常有效的治愈病案,这些有效的方子保守估计也会超过100个方子 ,所以说这个病的病机还是很复杂。需要广博的中西医知识才能应付。除了病机复杂外,第二个原因临床中我们的中医思维还有很多误区、盲区,也干扰着我们的治疗效果。比如最常见的皮损辨证风团色白属寒,色红属热 从西医角度看,真皮毛细血管后微静脉血浆渗出 是真皮高度水肿,表皮是正常的,由于表皮对真皮的压迫,引起的一个压迫性贫血。色红色白只是个严重程度的问题,以此来分阴阳寒热,渗出严重了就属寒,渗出轻就属热,这种认识十分不妥。这里也涉及到一个如何看待西医的问题,西医的发现到底对中医有何帮助的问题。有些人对中医有偏见,有些人对西医有偏见,每个医学都不是完美的。我们的任务是如何用中医的理论去解释西医的发现。关于荨麻疹的西医发现对我们抓主证起到很好的提示作用。比如幽门螺旋杆菌的认识;甲状腺抗体的认识。有些完全是我们中医认识的盲区。除了病机复杂不好重复以、误区、盲区太多外,荨麻疹难治的第三个原因我觉得就是, 临床我们发现的很多问题,没有很好的解释和答案,比如治疗后先加重然后再缓解,交感神经疲劳----正气祛邪外散表现 ,什么样的类型的人群或处方容易出现这些问题。洗澡后减轻,洗澡时皮肤处在一个高代谢的状态,中药是否可以模拟这个状态,阳气在体表膨胀状态 脱衣服后发作 是卫气不足,还是卫气的调动能力下降,归那管?阴天加重 鱼虾后加重 经前加重每天发作时间固定遇冷加重 受热加重,临床难题太多了?很多现象没有很好的解释,严重影响临床疗效,换句话说如果没有一个合理的解释,那临床的治疗就一定会很盲目。所以今晚我们就其中的一个难题,发病固定有时这个问题做一下讨论,思路还很不成熟,也肯请各位多多批评指正。临床如果仔细问诊的话,有部分病人发病时间非常有规律,如何去解释这种现象呢?人从单细胞进化而来,是从海里逐渐进化到陆地,从始到终收到天地日月的影响,所以人有昼日的节律、七天节律,月节律,一天24小时中人体也顺应太阳月亮的变化而有内在环境的变化,所以时间节律对人体影响很大,女性的月经是28天,皮肤的角质细胞脱落周期也是28天,都是人收到月球影响的一个影子。对发病时间的昼夜差别,西医有什么好的解释吗?西医:肾上腺皮质激素的分泌有明显的昼夜节律相关:正常人分泌高峰在早晨,此后逐渐衰减,最低值在夜间20-24点之间。当肾上腺皮质激素分泌处于较低的水平时,其对慢性荨麻疹的症状和炎症反应抑制作用就会减弱,疾病易于发作,反之则抑制作用加强,症状不易发作。但有部分病人的发病加重时间并不一定是晚上,所以不能全部解释。中医有何解释呢?实际上古人已为我们做了示范,《医宗金鉴》从发病时间角度来认识论述了隐疹的治疗,白天加重秦艽牛蒡汤,夜间加重当归饮子,只根据昼夜来分析还不够,但古人为我们开了个先河。只是上午加重的如何分析?只在下午加重的如何考虑?只在午夜加重的如何考虑?显然用昼夜规律难以完全涵盖。另外我们觉得荨麻疹临床的特点是风团,多从风、水,营卫,肠胃、脏腑等等人体正邪的角度来分析;那么风团的另一个特性往往忽视了,24小时会消退,为什么会消退?消退时的邪气去哪了?缓解时候的身体是一个什么状态?人体的免疫系统在干什么?是邪气消失了?还是正气足了?邪气没了,怎么一到下午又来了?不知大家是否考虑过这个问题。是否有必要引进温病的伏邪理论加以论述 ,如果总是子时发病是否要考虑邪气伏在胆经,如果每天午后至傍晚发病是否要考虑邪气伏在阳明,临床上遇到慢性荨麻疹的病人发作时间很固定的要从以下几个角度去考虑。 昼夜的节律 六经的时间节律 脏气法时论的五脏节律 子午流注的节律 有部分病人夜间加重,白天不发或很轻,或正好相反,对此中医有理论可以解释,中医:夜间加重,如阳虚、阴虚、血热、瘀血内阻都可表现为夜间加重。阴虚、血虚可责之于卫气夜行于阴分,阳虚和瘀血不好理解,阳虚卫气不固,邪气外发;瘀血夜主静,夜间血行更缓,瘀血更重,瘀血会造成血管压力过高,如同自然界的风的形成是寒热对流造成的,两侧压力不同也是产生内风的基础,脑中风的机理一样的,有狭窄就会有血流速度的变化,就会有涡流,就容易产生血栓。中医认为的中风医宗金鉴的当归饮子夜间加重50%,白天也50%;一是说明夜间加重单用当归饮子不能解决问题,就像刚才举的那两个病例一样,酸枣仁汤,生脉饮也可以解决问题,另一个也反过来说明荨麻疹是跟血的问题气的问题,风的问题密切相关的。不能不提到当归饮子,做些改良,李东垣称防风为风中润剂,为何?夫物各有性,制而用之,变而通之,施于品剂,其功用岂有穷哉。如是,有因其性为用者,有因其所胜而为制者,有气同则相求者,有气相克则相制者,有气有余而补不足者,有气相感则以意使者,有质同而性异者,有名异而实同者。故蛇之性上窜而引药,蝉之性外脱而退翳,虻饮血而用以治血,鼠善穿而用以治漏,所谓因其性而为用者如此。弩牙速产,以机发而不括也;杵糠下噎,以杵筑下也,所谓因其用而为使者如此。浮萍不沉水,可以胜酒;独活不摇风,可以治风,所谓因其所胜而为制也如此。麻,木谷而治风;豆,水谷而治水,所谓气相同则相求者如此。牛,土畜,乳可以止渴疾;豕,水畜,心可以镇恍惚,所谓因其气相克则相制也如此。熊肉振羸,兔肝明视,所谓其气有余补不足也如此。鲤之治水,之利水,所谓因其气相感则以意使者如此。蜜成于蜂,蜜温而蜂寒;油生于麻,麻温而油寒,兹同质而异性也。蘼芜生于芎,蓬生于覆盆,兹名异而实同者也。所以如此之类,不可胜举。故天地赋形,不离阴阳,形色自然,皆有法象。毛羽之类,生于阳而属于阴;鳞甲之类,生于阴而属于阳。空青法木,色青而主肝;丹砂法火,色赤而主心;云母法金,色白而主肺;磁石法水,色黑而主肾;黄石脂法土,色黄而主脾。故触类而长之,莫不有自然之理也。欲为医者,上知天文,下知地理,中知人事,三者俱明,然后可以语人之疾病;不然,则如无目夜游,无足登涉,动致颠殒,而欲愈疾者,未之有也。雷《炮炙论》序曰︰若夫世人使药,岂知自有君臣;既辨君臣,宁分相制。只如毛(今盐草也)沾溺,立销斑肿之毒;象胆挥粘,乃知药有情异。后世的中药理论很成问题,麻黄本来是苦温到别录演变为辛温,我们的教科书也沿袭了这种说法,辛温发汗没问题,不是辛温就不能发汗了吗?为了理论而理论有点像指鹿为马,颠倒黑白一样,中医的乱象古人就给我们留下了隐患。白芍苦平,到别录演变为酸寒,尝过的能感受道酸吗?临床常用麻黄治疗荨麻疹,也有部分人喝后加重,也涉及伤阴的问题。麻黄为何有人用心慌失眠,阴虚?;如何判断,尺脉不足 六经欲解时理论009条:太阳病,欲解时,从巳至未上。9-15 193条:阳明病,欲解时,从申至戌上。15-21 272条:少阳病,欲解时,从寅至辰上。3-9 275条:太阴病,欲解时,从亥至丑上。21-3 291条:少阴病,欲解时,从子至寅上。23-5 328条:厥阴病,欲解时,从丑至卯上。1-7有部分病人一到九点—下午3点就不发作,太阳气足了,邪气不能做乱。有人别的时间段都好就是九点---三点发作,是不是太阳病,也是。这种情况如何理解呢?正气足了才能抗邪外出。王某 男 34 2013-9-11 荨麻疹 1年,午后3-8点加重。处方以:白虎汤加调胃承气汤 ,一周大减,二周未再发。按:这一例病人就是依据其发病有定时,下午好发,为阳明经欲解时,推测为阳明经郁热,以白虎汤加调胃承气汤而有效。第三种有关时间节律的理论,就是《素问·脏气法时论》 所提到的理论,一天可以看做是一年的一个缩影。肝病者,平旦慧,下晡甚,夜半静…… 心病者,日中慧,夜半甚,平旦静…… 脾病者,日昳慧,日出甚,日中静…… 肺病者,下晡慧,日中甚,日昳静…… 肾病者,夜半慧,四季甚,下晡静\\在天的五行对在人的五行的影响,以肝病为例,平旦在天属木,木和肝同气相求,下晡在天属金故克木而加重。用什么方子什么药,没有现成的,也大费脑筋《金匮要略》中关于五脏虚实补泻的言论为根据:“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之……肝虚则用此法,实则不在用之。”肝虚用酸、苦、甘味药治之,心虚用苦、甘、辛味药;脾虚用甘、辛、咸味药;肺虚用辛、咸、酸味药;肾虚用咸、酸、苦味药。其中酸味药选用:五味子、马齿苋、乌梅;苦味药选用:麻黄、大黄、黄芩、白芍、黄连;甘味药选用:大枣、甘草、黄芪;辛味药选用:细辛、花椒、桂枝、石膏;咸味药选用芒硝、玄参、青黛、漏芦、羚羊角、龟板。 味厚者为阴,薄为阴之阳;气厚者为阳,薄为阳之阴,味厚则泄,薄则通;气薄则发泄,厚则发热。五味指导临床自古至今代代相传,《温病条辨》第四种中医看待时间节律的规律就是子午流注理论,每一个脏腑都有其各自的主时,根据不同的主时发病,来推测那个脏腑有问题。当然这些按时间节律来辨证方法在实际应用中还存在很多问题,病人叙述时间不准确;西药的干扰;我们临床治疗这个病,通常是嘱咐病人西药的用药原则,能不用尽量不用,能往后推尽量往后推,除非瘙痒难忍再用西药,六经辨证中三阴经时间重叠等问题,发病时间经常变化等问题;两种辨证方法重叠情况下的选择;选方问题,这些问题都需要在临床中加以厘清。
湿疹是皮肤科的常见病多发病,同时对某些病人来讲也是难治病,一般讲湿疹有自限性,一个月可以自愈,当然很多人往往病程超过一个月,人体的自愈进程明显受到了干扰,如何将这些干扰因素去除,就是中医需要做的,也是中医能做的。找到诱发的原因并排除诱因当然是很重要的,湿疹的好发原因,前文已有论述,仔细体会那种情况和湿疹的发病相关,传递给医者有关湿疹发病全面直接真实的信息,是十分必要的,确定了,如何再加以预防就更为至关重要,当然预防只是一个基础,有针对性的调理身体是更重要的部分,湿疹虽然外发于皮表,但根源都来自于内在,内外表里阴阳的平衡是健康的基础。邪气从何而来?来源于里,外发于表,里是哪个环节出了问题,是上焦的心肺,还是中焦的脾胃,还是下焦的肝肾?如何让不该停留的邪气从应该出去的出口出去,就是需要三思的难题,皮损既然发于皮肤,皮肤腠理的开与合,表气的通畅与否,和表相关的脏腑协调功能是哪个环节出了问题,每一个病人都是独特的,因人施治,要求很高,交上一份满意的答卷真的不容易哦!
湿疹病人是皮肤科发病率最高的病种,很多湿疹病人对病因很关心,一起做个回答。1,家族的遗传过敏背景,如果父母都容易过敏,或一方容易过敏,或直系亲属中有过敏体质者,则得湿疹的机率就会大些,当然不是说你有过敏的家族史就一定会过敏,但一定会比一般人会更敏感,比如很多人吃很普通的食物都会有反应,比如鸡蛋、牛羊肉、海鲜,小麦、花生、黄豆、菠萝、桃、甚至苹果、梨有些人吃完也会后出现过敏反应,机体真是过度敏感了,除了食物,一般的气味、粉尘、花粉、洗涤用品、香水、及动物的毛发等等,也可能对有些人异常敏感,而且自幼就不能接触这类东西,这种家族过敏是使人得上湿疹很重要的一个原因。2,饮食湿疹最常见的诱发因素,既往人过敏的食物大多为植物类蛋白或动物类蛋白,尤以食用鱼、虾、牛羊肉等食物最为常见。现在随着食品加工业、制药业、化工业的进步,各种食品添加剂层出不穷,各种人造香精、瘦肉精、防腐剂、增甜剂、人工色素、农药、除草剂、增长剂、增肥剂、催熟剂、增稠剂、化学药品等等也逐渐加入诱发人产生过敏的大军中,我们接触到的,吃到的很多东西,是自人类诞生以来都从未接触过的,这大大考验着人体的免疫系统以及肝脏解毒的负担。很多人吃东西毫不在意,暴饮暴食(过度吃进异体蛋白也是湿疹很重要的发病原因)、大量进食垃圾食品,使人体免疫系统肝脏解毒不堪重负而出现湿疹。饮食方式也是造成湿疹高发的因素,比如很多人吃饭时喝冷饮,冰箱里的饮料冰牛奶拿出来就喝,嗜食冷饮都极易诱发过敏反应。3,药物因素各种药物都有诱发湿疹的报道4,压力有些病人考研后开始发病,考学就业、成家立业、购房还贷、各种工作压力无时无刻与人相伴,过度的压力对人有害,随压力而来的失眠、胃肠功能紊乱、内分泌系统的紊乱、免疫力下降紊乱、植物神经功能紊乱如影随形般出现。人体随之变得敏感了也是表现之一,表现在过去不过敏的东西过敏了。过去吃羊肉不过敏现在过敏了,过去接触花粉不过敏现在过敏了。,5,情绪,喜怒忧思悲恐惊是人体正常的情绪变化,每个人都有,但当这些情绪变化过于激烈或持续的时间过长时,对身体的影响就会逐渐显现出来,比如生气,我们很多人生气后都有食欲变差的反应,或吃进去的东西不爱消化的表现,说明情绪对消化系统影响巨大,无论从胃肠道的蠕动及消化液的分泌都会出现很多异常,而这些异常也使肠道变得异常而容易对肠道的内容物产生过敏反应。6,被剥夺了的睡眠,睡眠少是现代人的通病,偶尔熬一次夜熬几天夜,本来也不是什么大问题,人体也不是那么娇气,但经常性的熬夜、睡眠节律失常、睡眠时间不足则对人体会产生很大的连锁反应,对睡眠很多人还有误区,比如有病人说我也能睡够八小时啊,我1点睡觉,睡到第二天早晨九点,不也睡够了吗?殊不知人体有其自身的节律,光线等因素引起人体的生理变化应该是清醒状态了,而因为人为的干扰你还在睡眠当中,日久这种不匹配自然对身体的免疫系统造成损害,从而导致好发湿疹。7,乱用抗生素,人体不是带菌而是人体生活在微生物之中,很多微生物是有益菌,尤其胃肠道的菌群,参与人体的消化吸收,乱用抗生素或常用抗生素,在杀灭有害细菌的同时对人体正常有用的菌群也带来伤害,很多人用抗生素后肠道菌群失调,影响人体消化吸收,使肠道微环境发生变化,从而诱发肠道的过敏,继而通过血液传导至皮肤。8使用有害化学清洁用品各种洗涤用品、包括化妆用品含有大量化学药剂,接触人体皮肤及鼻粘膜后很容易诱发免疫系统反应而出现过敏。9,过度的清洗皮肤、不适当的应用化妆品,对角质层都有破坏作用,从而引起皮肤屏障受损而使免疫细胞更容易接触到过敏原而产生湿疹。10,由呼吸道诱发的湿疹如吸入粉尘、花粉等,接触各种动植物毛屑、羽毛等,有时装修材料、家具、家养花也是引起湿疹的“元凶”,人造建筑构件、化学涂料、塑料制品、橡胶制品、人造纤维、胶合剂、防水剂、家用及办公室电子器材所产生的电磁辐射、居室清洁剂、杀虫剂,化学燃料燃烧所产生的气体,制造汽车,舟船,飞机的材料,道路的沥青路面,马路旁绿化植物的花粉等现代交通的环境性变应原。洗涤剂工厂中制造洗涤剂所有的酶制剂,塑料工厂的甲苯二异氰酸酯,橡胶工厂的乳胶,制药厂的抗生素及其他化学原料等现代职业的环境变应原。11,皮肤感染因素也是诱发或加重湿疹的一个原因,皮损常继发于原发皮肤感染;比如皮肤癣菌疹患者有肯定的原发性皮肤癣菌感染,在新发皮损处查不到真菌,皮损随原发皮肤皮肤癣菌感染灶的消退而消退。12,温度湿度严格讲温度、湿度只是诱发湿疹加重的一个原因,因为温度变化可能诱发皮肤的炎性因子释放而引起瘙痒加重,湿度变化可能诱发皮肤屏障出现问题而容易出现湿疹。湿疹虽说名字里带“湿”字,可并不意味着由潮湿引起。其发病是遗传、免疫(变态反应)、皮肤表面感染、皮肤屏障破坏多方面作用的结果。本文系华华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
看病也要讲技巧。 有些病人看病会把自己的病情特点叙述的非常简明扼要。有些病人提供信息过于凌乱无序,看病时常有些病人所答非所问,或含糊不清,如问得病多久了?医生希望的答案是具体的时间,而不是从初中开始或好久了,一个简单的问题可能要连续发问两三次。这种情况多源于对诊疗的过程不了解,因此学会看病对医生对自己都是有益的。就诊时要了解一下医生问诊的思路,一、主诉:患者感受最主要的痛苦,就诊最主要的原因或最明显的症状以及持续时间。二、现病史:是记述患者病后的全过程,即发生、发展、演变和诊治经过。常按以下内容和程序询问:1病情况与患病的时间。包括起病时间,发病急缓,原因或诱因,不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素,如激动或劳累可诱发心绞痛,进不洁饮食可引起急性胃肠炎。有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因,说出来交给医生来判断。2主要症状的特点:包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。3病情的发展与演变:在疾病过程中,主要症状的变化或新症状的出现,都可视为病情的发展与演变。4伴随病状:是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状。5诊治经过:本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果,治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效。6病程中的一般情况:病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等。